Βιολόγοι για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Σε αυτή τη συνέντευξη, ο Δρ Eric Ruderman, από τη Σχολή Ιατρικής του Northwestern University Feinberg στο Σικάγο, τις πληροφορίες που πρέπει να γνωρίζετε για να αποφασίσετε εάν οι βιολόγοι είναι κατάλληλοι για εσάς. Περιγράφει τους τρόπους με τους οποίους οι βιολόγοι διαφέρουν από τα άλλα φάρμακα για την RA, πόσο αποτελεσματικοί είναι για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και τις πιθανές παρενέργειες που έχουν. Οι βιολόγοι μπορούν να είναι πολύ ακριβοί, γι 'αυτό και θα μοιραστούν κάποιες υποδείξεις για να πάρουν την ασφάλειά σας για να καλύψουν το κόστος ή να πάρουν συνταγογραφούμενη βοήθεια εάν είστε ανασφάλιστοι

Πώς η φλεγμονή RA μπορεί να βλάψει τις αρθρώσεις σας

Ruderman:

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια ασθένεια στην οποία το δικό σας ανοσοποιητικό σύστημα λειτουργεί εναντίον σας, όπως μια σειρά άλλων αυτοάνοσων ασθενειών όπως ο λύκος, η ασθένεια του θυρεοειδούς ή ο διαβήτης, για παράδειγμα. Αυτό που συμβαίνει είναι ότι το ανοσοποιητικό σας σύστημα, το οποίο κανονικά λειτουργεί για την καταπολέμηση ξένων εισβολέων, βακτηρίων και ιών, έχει κάπως ενεργοποιηθεί. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα αναπτύσσετε φλεγμονή και πρήξιμο στην άρθρωση σαν το σώμα σας αγωνίζεται από μια λοίμωξη που δεν υπάρχει πραγματικά εκεί. Τα συστηματικά συμπτώματα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, η κόπωση και το γενικό αίσθημα της αδιαθεσίας προέρχονται από πολλές χημικές ουσίες που απελευθερώνονται ως συνέπεια αυτής της φλεγμονής.

Κάποιος από τους πόνο είναι απλά από το πρήξιμο και τη διάταση τους ιστούς στην άρθρωση. Εάν έχετε οίδημα σε οποιαδήποτε άρθρωση, πρόκειται να τεντώσει την κάψουλα (τον ινώδη ιστό που προστατεύει την άρθρωση και την επιτρέπει να κινείται ομαλά), στο δέρμα, και αυτό θα βλάψει. Αλλά πολλοί πόνοι προέρχονται από ορισμένες πρωτεΐνες και χημικές ουσίες που απελευθερώνονται από τα φλεγμονώδη κύτταρα που ερεθίζουν τις καταλήξεις των νεύρων και προκαλούν πόνο στην περιοχή.

Υπάρχουν δύο πράγματα που μας ανησυχούν όταν η RA δεν αντιμετωπίζεται. Ο ένας είναι ότι ο πόνος, η διόγκωση, η φλεγμονή, η δυσκαμψία που συμβαίνει με τη φλεγμονή αυτή προκαλούν μια ορισμένη αναπηρία και προβλήματα κατά τη λειτουργία. Οι άνθρωποι δεν μπορούν να πιάσουν με τα δάχτυλά τους, για παράδειγμα. Εάν τα γόνατά τους εμπλέκονται, έχουν πρόβλημα με το περπάτημα. Αυτό είναι ένα σχετικά βραχυπρόθεσμο πρόβλημα και σχετίζεται με την οξεία φλεγμονή που συμβαίνει στην άρθρωση. Ταυτόχρονα, εμείς ως ρευματολόγοι συχνά ανησυχούμε πολύ για τη μακροπρόθεσμη πορεία της νόσου, όταν η φλεγμονή και οι πρωτεΐνες και οι παράγοντες που απελευθερώνονται από τα φλεγμονώδη κύτταρα στην άρθρωση αρχίζουν να βλάπτουν το χόνδρο και το οστό που συνθέτουν αυτό άρθρωση. Αυτό που καταλήγετε είναι η βλάβη του χόνδρου και των οστών, ο αρμός δεν λειτουργεί σωστά και τότε έχετε μόνιμη αναπηρία και λειτουργική απώλεια που δεν μπορείτε να ανακτήσετε ακόμα και αν μειώσετε τη φλεγμονή

Δεν θεραπεύεται είναι δεν είναι πραγματικά μια επιλογή και φτάσαμε σε ένα σημείο όπου τώρα, το 2008, το πρότυπο θεραπείας για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι κάποιο είδος θεραπείας τροποποίησης της ασθένειας, κάποιος τύπος θεραπείας που θα σταματούσε ή τουλάχιστον θα επιβράδυνε αυτή την προοδευτική βλάβη των αρθρώσεων. Χωρίς αυτό, νομίζω ότι υποβαθμίζουμε την ασθένεια.

Η Διαφορά Μεταξύ Παλαιότερων Φαρμάκων ΡΑ και Βιολόγων

Δρ. Ruderman:

Είχαμε πολλά φάρμακα όλα αυτά τα χρόνια και, σε γενικές γραμμές, το πιο κοινό φάρμακο που χρησιμοποιούμε σήμερα είναι η μεθοτρεξάτη. Η μεθοτρεξάτη βρίσκεται εδώ και περίπου 20 χρόνια. Είναι ένα φάρμακο χημειοθεραπείας σε υψηλές δόσεις, αλλά σε χαμηλές εβδομαδιαίες δόσεις που λαμβάνονται από το στόμα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, έχει γίνει το πρότυπο φροντίδας μας. Είναι το πρότυπο φάρμακο τροποποίησης της νόσου.

Υπάρχουν άλλα φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο, συμπεριλαμβανομένου και του λεγόμενου λεφλουνομίδη - το Arava είναι το εμπορικό σήμα. Υπάρχουν φάρμακα που ονομάζονται Azulfidine (σουλφασαλαζίνη) ή Plaquenil (υδροξυχλωροκίνη), τα οποία δεν χρησιμοποιούμε πια γιατί δεν δουλεύουν καλά στην επιβράδυνση της βλάβης στην άρθρωση. Εκτός από τα φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο, συχνά χρησιμοποιούμε στεροειδή φάρμακα, είτε πρεδνιζόνη από το στόμα ή ενέσεις στεροειδών στην άρθρωση, ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAID) όπως ναπροξένη ή ιβουπροφαίνη ή ακόμα και μερικούς νεότερους παράγοντες όπως Celebrex (celecoxib) και αυτές είναι συμπληρωματικές θεραπείες. Δεν είναι η πρωταρχική θεραπεία της νόσου, αλλά μπορεί συχνά να συμβάλει στη μείωση της φλεγμονής και του βραχυπρόθεσμου πόνου.

Βασικά, η βιολογική θεραπεία είναι η επόμενη γενεά θεραπειών που τροποποιούν τη νόσο. Οι βιολογικές θεραπείες είναι πραγματικά βιολογικά DMARDS, αντι-ρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο. Αυτά, όπως η μεθοτρεξάτη, είναι παράγοντες που όχι μόνο αντιμετωπίζουν τον πόνο και τη φλεγμονή, αλλά μειώνουν την εξέλιξη της νόσου και τη μακροπρόθεσμη βλάβη της νόσου.

Όταν μιλάμε για βιολόγους, όμως, μιλάμε για πολύ συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων που δεν έχουν κατασκευαστεί σε δοκιμαστικό σωλήνα αλλά είναι πραγματικά κατασκευασμένα σε ζωντανά κύτταρα. Αυτές είναι κατά κύριο λόγο βιογεωλογικές πρωτεΐνες που παράγονται σε κύτταρα, σε καλλιέργειες ιστών ή σε διαλύματα κυτταροκαλλιέργειας [μπορούν επίσης να παρασκευαστούν σε οργανισμούς όπως ζύμη ή βακτήρια]. Όταν χορηγούνται σε ασθενείς, στοχεύουν πολύ συγκεκριμένες οδούς στη βιολογική διαδικασία που οδηγούν σε φλεγμονή. Έτσι, εάν σκέφτεστε τη ρευματοειδή αρθρίτιδα ως μια ασθένεια στην οποία το ανοσοποιητικό σας σύστημα είναι υπερκινητικό και οδηγείται από αυτό που κανονικά θα έπρεπε να κάνει, πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε παραδοσιακά δουλεύουν με την εξασθένιση του ανοσοποιητικού συστήματος εν γένει. Με κάποιους τρόπους, αυτό κάνει το methotrexate. Οι βιολογικές θεραπείες έχουν σχεδιαστεί για να στοχεύουν πολύ συγκεκριμένα σήματα εντός του ανοσοποιητικού συστήματος, έτσι ώστε να μπορείτε να προσπαθήσετε να διακόψετε την υπερκινητικότητα χωρίς να έχετε πάρα πολύ εκτεταμένα αποτελέσματα στο υπόλοιπο ανοσοποιητικό σύστημα και όλες τις συνέπειες που έχετε με αυτό.

Το πραγματικό κλειδί είναι ότι στοχεύουν. Πηγαίνουν μετά από ένα συγκεκριμένο κομμάτι αυτής της βιολογίας, και με αυτόν τον τρόπο, ελπίζουμε ότι ελαχιστοποιούμε πολλές από τις παρενέργειες που προκαλούνται από πολλά φάρμακα. Πολλά φάρμακα λειτουργούν πολύ καλά σε αυτό που υποτίθεται ότι κάνουν, αλλά οι παρενέργειες συμβαίνουν επειδή έχουν επιπτώσεις και σε άλλα μέρη του σώματος, σε άλλους ιστούς, σε άλλες διαδικασίες, και η ιδέα πίσω από τους βιολόγους είναι να στοχεύσουν τόπος όπου η βιολογία έχει υποστεί βλάβη, αλλά αφήνει το υπόλοιπο μόνο. ​​

Biologics πρώτης γραμμής για την RA: Οι TNF Ανταγωνιστές

Δρ. Ruderman:

Ιστορικά, οι πρώτοι βιολόγοι, αυτοί που αποδίδουν απόλυτα τα καλύτερα, ονομάζονται ανταγωνιστές TNF. Ο TNF σημαίνει παράγοντας νέκρωσης όγκου και είναι μια πρωτεΐνη που έχουμε μάθει ότι είναι πολύ σαφής υπεύθυνη για πολλές φλεγμονές στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Δίνει τη φλεγμονώδη ανταπόκριση. Αποδεικνύεται ότι είναι υπεύθυνη για την κόπωση και την αίσθηση της κακής ύπαρξης που οι άνθρωποι παίρνουν και επίσης προκαλεί μεγάλη ζημιά στα οστά, στις αρθρώσεις και στον χόνδρο μέσα στις αρθρώσεις.

Τα τρία φάρμακα που είναι οι λεγόμενοι ανταγωνιστές TNF είναι το Remicade (infliximab), το Humira (adalimumab) και το Enbrel (etanercept), και όλα λειτουργούν με αποκλεισμό αυτής της πρωτεΐνης TNF. Η πρωτεΐνη TNF παράγεται από ορισμένα φλεγμονώδη κύτταρα που απελευθερώνονται μεταξύ των κυττάρων και στη συνέχεια συλλέγονται από άλλα κύτταρα. Όταν το παίρνετε από το δεύτερο κύτταρο ή από το κύτταρο στόχο, ενεργοποιεί αυτό το κελί και αυτό οδηγεί στη φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτά τα φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τον TNF έτσι ώστε να μπορεί να παραχθεί από ένα κύτταρο, αλλά δεν φτάνει εκεί που πρέπει να πάει. Εάν δεν φτάσει εκεί που πρέπει να πάει, κλείνετε ολόκληρη τη φλεγμονώδη διαδικασία.

Δύο από αυτά, τα Remicade και Humira, είναι αντισώματα που είναι σαν οποιοδήποτε άλλο αντίσωμα που κάνουμε. Είναι τεχνητά παραγόμενα αντισώματα που στοχεύουν τον TNF. Το Enbrel είναι μια πρωτεΐνη που είναι μια σύντηξη μεταξύ ενός αντισώματος και ενός υποδοχέα, αλλά λειτουργεί πολύ με τον ίδιο τρόπο. Στοχεύει τον TNF και όταν δεσμεύεται με τον TNF, το εμποδίζει να έχει την κανονική του δράση στα κύτταρα στόχους και να προκαλέσει τη φλεγμονή

Biologics για την RA που στοχεύει άλλες φλεγμονώδεις χημικές ουσίες

Dr. Ruderman:

Ένας άλλος παράγοντας που είχαμε για αρκετά χρόνια είναι ένα φάρμακο που ονομάζεται anakinra ή Kineret και λειτουργεί πολύ με τον ίδιο τρόπο, εκτός από το ότι αποκλείει μια διαφορετική πρωτεΐνη, μία που ονομάζεται interleukin 1. Θα είχαμε σκεφτεί, ίσως πριν από δέκα χρόνια πριν από όλα αυτά, ότι η ιντερλευκίνη 1 επρόκειτο να είναι η πιο σημαντική πρωτεΐνη στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και αποδεικνύεται ότι η παρεμπόδιση της ιντερλευκίνης 1 δεν είναι γενικά τόσο αποτελεσματική όσο η παρεμπόδιση του TNF. Το Anakinra μπορεί να επιβραδύνει την αρθρική βλάβη. Μάλλον δεν είναι τόσο αποτελεσματικό στη μείωση των συμπτωμάτων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και ως εκ τούτου δεν είναι πραγματικά η θεραπεία μας πρώτης γραμμής. Έχουμε την τάση να πάμε πρώτα με έναν ανταγωνιστή του TNF.

Τον περασμένο χρόνο είχαμε δύο νέους βιολογικούς παράγοντες διαθέσιμους. Το πρώτο είναι ένα φάρμακο που ονομάζεται Rituxan (rituximab) που είναι περίπου επτά ή οκτώ χρόνια ως θεραπεία για το λέμφωμα. Όταν οι ασθενείς έχουν λέμφωμα, έχουν υπερπαραγωγή ή υπερδραστήριο ορισμένων κυττάρων στο ανοσοποιητικό τους σύστημα που ονομάζονται κύτταρα λεμφοκυττάρων Β και αυτά τα Β λεμφοκύτταρα εκφράζουν ή έχουν πρωτεΐνες στην επιφάνειά τους που τους χαρακτηρίζουν ως συγκεκριμένα Β λεμφοκύτταρα. Το Rituxan είναι ένα αντίσωμα που δεσμεύεται με μία από αυτές τις πρωτεΐνες και με αυτόν τον τρόπο απενεργοποιείται και σκοτώνει τα Β κύτταρα που έχουν αυτή την πρωτεΐνη στην επιφάνειά της. Τώρα, σε κάποιον που έχει λέμφωμα, θέλετε να απαλλαγείτε από τα ανώμαλα κύτταρα Β και λειτουργεί πολύ καλά και έχει γίνει μέρος της τυπικής θεραπείας εκεί.

Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα γνωρίζαμε για πολλά χρόνια ότι τα Β κύτταρα παίζουν κάτι που έχει ρόλο στην ασθένεια, αλλά μόλις πρόσφατα κατέστη σαφές πόσο σημαντικό είναι αυτός ο ρόλος. Αποδεικνύεται ότι εάν χορηγήσετε το Rituxan σε ασθενείς που έχουν ρευματοειδή αρθρίτιδα και απενεργοποιήσετε ή σκοτώσετε ορισμένα από τα Β κύτταρα που κυκλοφορούν στην κυκλοφορία του αίματος τους, μπορείτε πραγματικά να μειώσετε τη δραστικότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε μεγάλο ποσοστό τους για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα

Τελικά το τελευταίο είναι ένα φάρμακο που ονομάζεται Orencia (abatacept), και αυτό είναι πλέον στην αγορά περίπου ένα χρόνο. Η πρώτη και μόνη ασθένεια που χρησιμοποιείται είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Χρειάζεται μια διαφορετική κατεύθυνση. Είναι ένα πολύ ενδιαφέρον φάρμακο. Όταν σκέφτεστε για το ανοσοποιητικό σύστημα, ο στόχος του ανοσοποιητικού συστήματος είναι να αναγνωρίσει τα πράγματα που είναι ξένα στο σώμα. Αυτό που συμβαίνει είναι αν συναντήσετε ένα βακτήριο ή έναν ιό ή κάτι που το σώμα σας δεν βλέπει κανονικά, που δεν πρέπει να είναι εκεί, έχετε συγκεκριμένα κύτταρα στο ανοσοποιητικό σας σύστημα που είναι γνωστά ως κύτταρα που παρουσιάζουν αντιγόνα. με διακοπή αυτής της αρχικής αλληλεπίδρασης μεταξύ εκείνων των κυττάρων που παρουσιάζουν αντιγόνο και ορισμένων άλλων κυττάρων που βλέπουν αυτούς τους ξένους παράγοντες. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, είναι σαν κάτι ξένο να έχει εισέλθει στην άρθρωση και να προκαλέσει μια απάντηση, αλλά τότε η απάντηση δεν απενεργοποιείται. Μέχρι σήμερα δεν έχουμε καταλάβει τι είναι το ξένο πράγμα. Δεν υπάρχει ένας ιός που κανένας δεν κατάφερε να αναγνωρίσει ότι είναι ειδικά υπεύθυνος για την ενεργοποίηση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Αλλά με την παρεμπόδιση αυτής της αρχικής αλληλεπίδρασης μεταξύ των κυττάρων με ένα φάρμακο όπως το Orencia, αποδεικνύεται ότι μπορούμε να έχουμε μια μακροχρόνια και μακρόπνοη επίδραση στο υπόλοιπο του καταρράκτη του ανοσοποιητικού συστήματος που συμβαίνει στη συνέχεια.

Orencia χρησιμοποιείται συχνά ιδιαίτερα σε ασθενείς που δεν έχουν κάνει καλά με τους ανταγωνιστές του TNF ή με τα φάρμακα που εμποδίζουν το TNF

Είναι πλήρως ανθρώπινα βιολογικά καλύτερα από εκείνα με πρωτεΐνες ποντικιών; Ruderman:

Έχουμε μάθει ότι υπάρχουν πολλά πράγματα που κάνουν ένα βιολογικό δυνητικά καλύτερα από το άλλο και η κατοχή πρωτεϊνικής δομής που είναι σχεδόν ανθρώπινη είναι σίγουρα ένα από τα πράγματα που θα θεωρούσαμε πλεονέκτημα, αλλά σε το τέλος δεν κάνει πάντα τόσο μεγάλη διαφορά.

Για παράδειγμα, το Remicade (infliximab) είναι αυτό που αποκαλούμε χιμαιρικό αντίσωμα. Περίπου το ήμισυ του μορίου είναι ανθρώπινο και περίπου το μισό είναι από ποντίκι. Αποδεικνύεται ότι λειτουργεί εξίσου καλά. Η δυσκολία όταν υπάρχουν τμήματα που είναι ποντίκι είναι ότι, όπως το σώμα σας αναγνωρίζει τα βακτήρια ή τους ιούς ως ξένα, βλέπει την πρωτεΐνη που προέρχεται από ένα ποντίκι ως κάτι ξένο. Δεν ανήκει πραγματικά εκεί. Έτσι, είστε πιο κατάλληλοι να έχετε μια ανοσοαπόκριση ενάντια στο ίδιο το Remicade, το οποίο μπορεί να εμποδίσει τη δραστηριότητα του.

Το κάνουμε γύρω από αυτό με τη χρήση μεθοτρεξάτης με αυτό, και αυτό φαίνεται να καταστέλλει την ανοσολογική απάντηση στο Remicade, έτσι ώστε το Remicade να λειτουργεί καλύτερα. Λίγα χρόνια πριν, θεωρήσαμε ότι κάτι πιο ανθρώπινο θα ήταν πιο αποτελεσματικό γιατί δεν θα έπρεπε να χρησιμοποιήσετε μεθοτρεξάτη μαζί του, αλλά όπως αποδειχτεί κατά το μεγαλύτερο μέρος ότι όλοι οι βιολογικοί παράγοντες λειτουργούν καλύτερα σε συνδυασμό με τη μεθοτρεξάτη. Έτσι, η δυνατότητα να χρησιμοποιηθούν από μόνα τους χωρίς μεθοτρεξάτη δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ένα μεγάλο πλεονέκτημα.

Ένα άλλο φάρμακο που χρησιμοποιούμε είναι το Rituxan (rituximab), το οποίο είναι επίσης χιμαιρικό. Είναι μέρος του ανθρώπινου και του ποντικιού. Οι άνθρωποι στην πραγματικότητα δεν φαίνεται να έχουν πολλές αντιδράσεις στο Rituxan για κάποιο λόγο. Έτσι, θεωρητικά θα σκεφτόσαστε ότι κάτι που έχει μια πληρέστερα ανθρώπινη δομή πρωτεϊνών θα ήταν καλύτερη. Στην πράξη, είναι ένα από τα στοιχεία που είναι σημαντικό, αλλά πιθανόν όχι σχεδόν το πιο σημαντικό.

Γιατί οι βιολόγοι δεν εργάζονται για όλους με RA; Ruderman:

Φαίνεται ότι τα διάφορα κομμάτια του ανοσοποιητικού συστήματος που οδηγούν τα πράγματα μπορεί να είναι διαφορετικά για διαφορετικούς ανθρώπους και ότι μερικοί άνθρωποι μπορεί να επηρεάζονται σχετικά περισσότερο από την περίσσεια του TNF γύρω και μερικοί άνθρωποι δεν είναι και αυτό μπορεί γιατί οι άλλοι απαντούν καλύτερα σε ένα από το άλλο.

Η αλήθεια του θέματος είναι ότι με όλα αυτά δεν έχουμε βρει ακόμα έναν καλό τρόπο για να μετρήσουμε γιατί κάποιοι απαντούν και κάποιοι δεν το κάνουν. Έτσι, για παράδειγμα, αν πάρω είτε Enbrel (ετανερσέπτη) ή Humira (adalimumab) ή Remicade (infliximab) - ίσως τρεις πιο αποτελεσματικά μέσα μας εκεί έξω - περίπου 75 ή 80 τοις εκατό των ανθρώπων που θα ανταποκρίνονται αρκετά καλά σε κάθε ένα από αυτά, και κανένας δεν είναι πραγματικά καλύτερος από τον άλλο. Όλα είναι αρκετά καλά, και όλα είναι ισοδύναμα αποτελεσματικά. Από τώρα και στο εξής, ακόμα δεν ξέρουμε ποιο είναι το 20 τοις εκατό των ανθρώπων που δεν ανταποκρίνονται καλά που τους κάνει διαφορετικούς.

Νομίζω ότι εκεί θα γίνει η θεραπεία για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα κατά τα επόμενα πέντε σε δέκα χρόνια. Ελπίζουμε να εξετάσουμε μερικούς γενετικούς δείκτες για να μπορέσουμε να πούμε: "Εντάξει, έχετε ρευματοειδή αρθρίτιδα, πρέπει να σας θεραπεύσω και τώρα έχω έξι πιθανά βιολογικά φάρμακα που θα μπορούσαμε να χρησιμοποιήσουμε. Αυτό είναι το καλύτερο για εσάς με βάση ένα συγκεκριμένο δείκτη που έχετε στο σύστημά σας. Δεν έχουμε ακόμα αυτό, αλλά ελπίζουμε να φτάσουμε εκεί.

Αν κάποιος δεν δουλέψει, θα δοκιμάσουμε ένα δευτερόλεπτο, και αν αυτό δεν λειτουργήσει, θα προσπαθήσουμε ένα τρίτο. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι αν κάποιος δεν δουλέψει, οι άνθρωποι μπορούν ακόμα να απαντήσουν στο δεύτερο. Δυστυχώς είναι δοκιμή και λάθος. Νομίζω ότι αυτό που έχει βρεθεί είναι ότι υπάρχει μια ελαφρώς μειωτική απάντηση, ότι εάν η πρώτη δεν λειτουργήσει, η πιθανότητα να ανταποκριθείς σε ένα δευτερόλεπτο πέφτει κάτω, και από την τρίτη και την τέταρτη πιθανότητα ότι θα έχουμε μια μεγάλη ανταπόκριση είναι αρκετά μικρότερη. Έτσι θα θέλαμε πραγματικά να ξεκινήσουμε από την αρχή να προσδιορίσουμε πραγματικά ποιο είναι το καλύτερο τακτικό και ποιος είναι ο καλύτερος στόχος για να ξεκινήσετε από την αρχή

Βραχυπρόθεσμοι και μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι βιολογικών για RA

Δρ. Ruderman:

Είναι πολύ σαφές ότι ο κίνδυνος μόλυνσης σχετίζεται με όλους τους βιολογικούς παράγοντες που χρησιμοποιούμε σήμερα. Δυστυχώς σε αυτό το σημείο φαίνεται ότι είναι μια αναπόφευκτη συνέπεια του τρόπου με τον οποίο αντιμετωπίζουμε αυτή την ασθένεια. Εάν πιστεύουμε ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια ασθένεια στην οποία το ανοσοποιητικό σας σύστημα είναι υπερδραστήριο, οτιδήποτε κάνουμε αυτό θα επηρεάσει τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού σας συστήματος, δυστυχώς θα οδηγήσει σε μεγαλύτερο κίνδυνο για λοιμώξεις.

Τώρα, αυτό δεν έχει αποδείχθηκε ότι είναι ένας τεράστιος κίνδυνος όπως ίσως ανησυχούσαμε. Λοιμώξεις μπορεί να κυμαίνεται οπουδήποτε από τις συνήθεις λοιμώξεις τύπου βακτηριακή - όπως πνευμονία ή λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος ή μόλυνση κόλπων - με πιο άτυπα, ασυνήθιστες λοιμώξεις όπως η φυματίωση ή μύκητα λοιμώξεις ή μολύνσεις ζύμης

Οι περισσότεροι άνθρωποι ανέχονται όλα αυτά βιολογικών πολύ καλά.. Σε αντίθεση με πολλά άλλα φάρμακα που σας κάνουν να αισθάνεστε ναυτία ή έχετε κάποια διάρροια ή έχετε πρησμένα πόδια ή πονοκέφαλο, οι περισσότεροι άνθρωποι δεν έχουν ουσιαστικά καμία βραχυπρόθεσμη παρενέργεια από αυτά τα φάρμακα, επομένως υπάρχει μια τάση να σκεφτείτε τους ως αρκετά ασφαλείς και μην ανησυχείτε για αυτά πάρα πολύ. Δυστυχώς, πολλοί άνθρωποι σκέφτονται: "Λοιπόν, εντάξει, είναι υπέροχο. Δουλεύω καλά, και δουλεύουν, οπότε δεν χρειάζεται να επιστρέψω και να δω τον γιατρό μου. Νομίζω ότι ένα από τα πράγματα που πρέπει να αποφύγουμε είναι να είμαστε υπερβολικά σίγουροι για την ασφάλεια αυτών των παραγόντων και να αναγνωρίσουμε ότι μπορούν να συσχετιστούν με λοιμώξεις και ότι οι άνθρωποι πρέπει να ακολουθούνται πολύ προσεκτικά <Ο άλλος τόπος που παρακολουθήσαμε πολύ προσεκτικά κατά τη διάρκεια των ετών είναι ο κίνδυνος για καρκίνο. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ένας από τους σκοπούς του ανοσοποιητικού σας συστήματος είναι αυτό που ονομάζουμε παρακολούθηση όγκων. Όλοι έχουν δισεκατομμύρια και δισεκατομμύρια κύτταρα στο σώμα τους και σε κάθε δεδομένη στιγμή ένας από αυτούς μπορεί να πάει κακός. Ουσιαστικά ένα καρκινικό κύτταρο είναι ένα κακό κύτταρο. Έχει πάει άσχημα και έχει αρχίσει να αναπτύσσεται με τρόπους που δεν υποτίθεται ότι διαιρείται και πολλαπλασιάζεται με τρόπους που δεν υποτίθεται ότι είναι. Το ανοσοποιητικό σας σύστημα έχει σχεδιαστεί για να αναγνωρίζει ότι βρίσκει εκείνα τα κύτταρα που μπορεί να πάθουν κακό και να τα χτυπήσει προτού να γίνουν καρκίνοι.

Έτσι ένας από τους φόβους όταν ξεκινήσαμε αυτόν τον δρόμο βιολογικής θεραπείας είναι ότι μπορούμε να αποτρέψουμε το ανοσοποιητικό από το να πάρουν πρώιμους καρκίνους και θα μπορούσαμε να δούμε περισσότερες κακοήθειες και περισσότερους καρκίνους από αυτά τα φάρμακα. Σε γενικές γραμμές με όλους αυτούς τους παράγοντες, δεν παρατηρήσαμε σαφώς αυξημένο κίνδυνο στον καρκίνο, και αυτό με έως και οκτώ ή εννέα χρόνια θεραπείας σε μεγάλο αριθμό ασθενών.

Υπάρχουν κάποιες εξαιρέσεις σε αυτό. Ένας είναι ο καρκίνος του δέρματος, ο καρκίνος του δέρματος των βασικών κυττάρων ή των πλακωδών κυττάρων, ο τύπος που ο δερματολόγος θα κάψει και γενικά δεν θεωρούμε τους πραγματικούς ανησυχητικούς καρκίνους επειδή δεν τείνουν να εξαπλωθούν, είναι τοπικοί και μπορείτε να πάρετε απαλλαγούμε από αυτά πολύ γρήγορα. Φαίνεται να αυξάνεται με σχεδόν οποιοδήποτε είδος θεραπείας που επηρεάζει το ανοσοποιητικό σας σύστημα.

Η άλλη πιθανή εξαίρεση που είναι δύσκολη για να πάρετε μια λαβή είναι το λέμφωμα. Πολύ νωρίς, ιδιαίτερα όταν αναπτύχθηκαν τα φάρμακα ανταγωνιστών του TNF, υπήρξε μια ανησυχία ότι στις κλινικές δοκιμές αυτών των φαρμάκων, οι περισσότεροι ασθενείς εμφάνιζαν λεμφώματα από ό, τι θα περίμενε κανείς να δουν μόνο με βάση τον γενικό πληθυσμό. Το πρόβλημα είναι ότι το λέμφωμα είναι ένας καρκίνος του ανοσοποιητικού συστήματος. Όταν έχετε ρευματοειδή αρθρίτιδα, ο κίνδυνος να πάρει λέμφωμα, αν και μικρός, είναι υψηλότερος από κάποιον που δεν έχει ρευματοειδή αρθρίτιδα. Είναι υψηλότερο κατά δύο ή τρεις φορές. Είναι συσχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της δραστηριότητας της νόσου.

Πιο πρόσφατα μεγαλύτερες συλλογές δεδομένων μετά την κυκλοφορία του μεγάλου αριθμού των ανθρώπων που έχουν υποστεί επεξεργασία με αυτούς τους παράγοντες έδειξαν ότι όταν συγκρίνουμε τους ανθρώπους στις βιολογικών και σε άλλες ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα παρόμοιας σοβαρότητας που δεν βρίσκονται σε βιολογικούς παράγοντες, δεν φαίνεται να υπάρχει σαφής αυξημένος κίνδυνος λέμφου. Επομένως, βλέπετε αυξημένο κίνδυνο αν τα συγκρίνετε με τον γενικό πληθυσμό, αλλά αυτό δεν είναι απαραίτητα η σωστή ομάδα για να τα συγκρίνετε. Όταν τους συγκρίνετε με άλλους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, δεν φαίνεται να υπάρχει σαφής αύξηση του κινδύνου.

Τι έχει καθησυχαστικό είναι ότι οι παρενέργειες που έχουν παρατηρηθεί στον έκτο, έβδομο, όγδοο και ένατο χρόνια don» t φαίνεται να είναι χειρότερη από ό, τι φαίνεται στην πρώτη και δεύτερη χρονιά. Δεν νομίζω ότι μπορούμε να πούμε ότι 20 χρόνια έξω δεν πρόκειται να δούμε κάποιο νέο πρόβλημα που δεν προβλέψαμε, αλλά μέχρι σήμερα δεν έχουν προκύψει νέα προβλήματα τα πρώτα οκτώ ή εννέα χρόνια από τότε που αυτά έχουν εγκριθεί φάρμακα που δεν είχαν προβλεφθεί από τις κλινικές δοκιμές. Αυτό που παρατηρήθηκε στις δοκιμές δεν ήταν καθόλου χειρότερο στην πράξη και στην πραγματικότητα, σε ορισμένες περιπτώσεις, καλύτερα από ό, τι θα περίμενε κανείς.

Επισκέψεις και ενέσεις γραφείου: Δεν υπάρχουν προφορικοί βιολόγοι

Δρ. Ruderman:

Αυτή τη στιγμή, όλοι οι βιολόγοι είναι μεγάλες πρωτεΐνες οι οποίες ως τέτοιες δεν μπορούν να δοθούν από το στόμα, διότι θα αφομοιωθούν στο στομάχι σας και δεν θα απορροφηθούν ως άθικτη πρωτεΐνη. Έτσι, τώρα ο μόνος τρόπος για να δώσετε αυτούς τους παράγοντες είναι είτε με ενδοφλέβια έγχυση στη φλέβα είτε ως υποδόρια ή ενδομυϊκή λήψη. Έτσι, τα περισσότερα φάρμακα δίνονται στο γραφείο του γιατρού ή στο νοσοκομείο ή ως υποδόρια ένεση με αυτοένεση, κάτι σαν ένεση ινσουλίνης

Δεν πρόκειται να υπάρξει μορφή χάπι των σημερινών βιολογικών λόγω του τρόπου με τον οποίο εργάζονται. Η ελπίδα είναι ότι θα μπορέσουμε να αναπτύξουμε στο μέλλον στοματικά φάρμακα που θα επιτύχουν το ίδιο αποτέλεσμα, ώστε να πετύχουμε μερικά από τα ίδια σήματα με διαφορετικούς τρόπους που μπορούν να δοθούν ως χάπι. Αλλά οι ενώσεις που χρησιμοποιούνται σήμερα δεν πρόκειται ποτέ να είναι διαθέσιμες σε μορφή χαπιών επειδή δεν θα έχουν απορροφηθεί σωστά και θα είναι αποτελεσματικές

Υπάρχει μια ατυχής τάση, επειδή αυτά τα φάρμακα δουλεύουν τόσο καλά για να χαλαρώσουν και να μην τα πάρουν τόσο συχνά και νομίζω ότι είναι μια κακή ιδέα. Γνωρίζουμε ότι αυτά τα φάρμακα σταματούν να προκαλούν ζημιά με την πάροδο του χρόνου όταν χορηγούνται όπως χορηγήθηκαν στις κλινικές δοκιμές, όπως αυτά έχουν συνταγογραφηθεί. Αν οι δόσεις χορηγούνται σε χαμηλότερες δόσεις, εάν οι άνθρωποι δεν τις παίρνουν τόσο συχνά, μπορεί να ελέγχουν τα συμπτώματα, αλλά ανησυχώ ότι σε πέντε χρόνια, μπορεί να διαπιστώσουμε ότι πραγματικά δεν είχαν κάνει τόσο καλή δουλειά όσο ελπίζαμε αποτρέποντας τις συνεχιζόμενες ζημίες.

Οικονομικό μειονέκτημα: Το υψηλό κόστος βιολογικής θεραπείας

Δρ. Ruderman:

Το κόστος είναι ένας τεράστιος παράγοντας. Αυτά είναι ακριβά φάρμακα για διάφορους λόγους. Είναι πολύ ακριβό να παράγουν. Είναι δέκα φορές πιο ακριβά από τα περισσότερα μη βιολογικά φάρμακα σε μηνιαία βάση. Έτσι το κόστος γίνεται ένα μεγάλο ζήτημα. Αυτά δεν είναι φάρμακα που κανείς μπορεί να πληρώσει από την τσέπη, πραγματικά. Δυστυχώς πρέπει να έχετε ασφάλιση που να τις παίρνει. Εξαρτάται από το είδος της ασφάλισης που έχετε και πόσο καλά καλύπτεται. Ορισμένες ασφαλίσεις θα παρέχουν καλύτερη κάλυψη για ενέσεις παρά για ενδοφλέβιες εγχύσεις. Άλλες ασφαλίσεις θα παρέχουν καλύτερη κάλυψη για ενδοφλέβιες εγχύσεις. Έτσι, όπου η κάλυψη μπορεί συχνά να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο.

Τουλάχιστον στην πρακτική μου - και η αίσθηση μου είναι αρκετά παγκόσμια - είμαστε αρκετά τυχεροί στο ότι υπάρχουν πολλοί τρόποι κάλυψης για αυτούς τους πράκτορες. Οι περισσότερες ασφαλίσεις είναι πρόθυμες να πάρουν το κόστος, αναγνωρίζοντας τα πολύ σαφή οφέλη. Για τους ασθενείς που έχουν ασφάλιση που δεν καλύπτουν αρκετά τα κενά ή που είναι ανασφάλιστοι, οι εταιρείες που κάνουν αυτά τα φάρμακα έχουν μια ποικιλία προγραμμάτων βοήθειας. Υποστηρίζουν μια ποικιλία ιδρυμάτων βοήθειας που μπορούν να προσφέρουν οφέλη. Είναι ο σπάνιος ασθενής που χρειάζεται πραγματικά έναν βιολόγο που δεν κατάφερα να βρω έναν τρόπο να το καλύψω με τον ένα ή τον άλλο τρόπο.

Για περισσότερες πληροφορίες για τους βιολόγους για τη θεραπεία της RA

Αν θέλετε μάθετε περισσότερα για τους βιολόγους για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ακούστε ολόκληρη την τηλεοπτική εκπομπή Can Biologics Ανακουφίστε την ΑΠ σας; και να ακούσετε πώς ο Δρ Eric Ruderman απάντησε σε ερωτήσεις από το κοινό

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, δείτε αυτούς τους άλλους πόρους του HealthTalk:

Πέρα από τις αρθρώσεις σας: Άλλες Συνθήκες που σχετίζονται με την RA

Top Five Ways to Manage Ο καρκίνος του πνεύμονα

Η RA: Η κάλυψη του κόστους του πόνου

Το όνομά μου είναι Γκίνα

Ο διαλογισμός μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς που πάσχουν από ρευματοειδή αρθρίτιδα Αντιμετωπίζουν πόνο

• Πιο κακό παρά χρήσιμο;