Στο ER για μια κεφαλαλγία: Θα μπορούσε να είναι ένα εγκεφαλικό επεισόδιο;

ΤΡΙΤΗ 24 Σεπτεμβρίου 2013 - Μερικές φορές ένας πονοκέφαλος είναι απλά ένας πονοκέφαλος, αλλά μερικές φορές είναι ένα σημάδι ότι έχετε ένα είδος εγκεφαλικού επεισοδίου που ονομάζεται υποαραχνοειδής αιμορραγία (SAH). Τι συμβαίνει όταν οι γιατροί για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών δεν αναγνωρίζουν αυτή την πιθανότητα;

Ένας μεγάλος αριθμός εσφαλμένων διαγνωστικών περιστατικών συμβαίνουν κάθε χρόνο, ειδικά για εγκεφαλικό επεισόδιο από αιμορραγία, στο οποίο το 20% των περιπτώσεων μπορεί να πάει αδιάγνωστο. Η υποαραχνοειδής αιμορραγία (SAH) είναι το είδος του εγκεφαλικού επεισοδίου με το υψηλότερο ποσοστό υπο-διάγνωσης.

Η έγκαιρη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι κρίσιμη για τα ευνοϊκά αποτελέσματα, καθώς υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες που μπορούν να μειώσουν την εγκεφαλική βλάβη και να αποτρέψουν την αναπηρία ή το θάνατο. Πολλές περιπτώσεις εσφαλμένης διάγνωσης εμφανίζονται στο χώρο έκτακτης ανάγκης (ER) - το πιο συνηθισμένο μέρος όπου οι ασθενείς με οξεία εμβολή πηγαίνουν αρχικά για περίθαλψη.

Πονοκέφαλος και υποδιαγνωσμένος εγκεφαλικός επεισόδιο

Η διάγνωση ενός SAH είναι ιδιαίτερα προβληματική όταν ο ασθενής έχει οξεία κεφαλαλγία αλλά μια φυσιολογική νευρολογική εξέταση. Αυτός ο τύπος παρουσίασης αντιπροσωπεύει περίπου το ήμισυ των περιπτώσεων SAH

Το τρέχον πρότυπο περίθαλψης για την αξιολόγηση μιας υποαραχνοειδούς αιμορραγίας απαιτεί μια κεραμική αξονική τομογραφία για ασθενείς με ξαφνική εμφάνιση σοβαρών πονοκεφάλων. Για τους ασθενείς που έχουν σαφή διάγνωση μέσω της CT ανίχνευσης, πραγματοποιείται μια διαγνωστική οσφυϊκή παρακέντηση (LP ή "σπονδυλική στήλη"). Αυτή η διαδικασία σε δύο βήματα (που αναφέρεται ως "CT-LP") μπορεί να ανιχνεύσει όλες σχεδόν τις περιπτώσεις SAH εάν γίνει σωστά.

Η πρόκληση είναι ότι αυτές οι διαδικασίες δεν εκτελούνται πάντα και μερικές φορές εκτελούνται εσφαλμένα. Είναι σημαντικό ότι η σπονδυλική στήλη μπορεί επίσης να είναι οδυνηρή και μπορεί να οδηγήσει σε χειρότερη κεφαλαλγία από τον πονοκέφαλο στον οποίο έρχεται ο ασθενής.

Το αποτέλεσμα; Περίπου 6 τοις εκατό όλων των περιπτώσεων SAH χάνονται στο ER

Νέοι κανόνες για την ανίχνευση του εγκεφαλικού επεισοδίου από κεφαλαλγία

Χρειαζόμαστε μια λύση για πολυάσχολους ΕΣ για να μειώσουμε τον αριθμό των διαγνωστικών διαλείψεων. Ο Jeffrey Perry, MD, και συνεργάτες του Ινστιτούτου Ερευνών Νοσοκομείων της Οτάβα στο Καναδά, σχεδίασαν και εφάρμοσαν μελέτη που δημοσιεύθηκε σήμερα στο περιοδικό JAMA. Στόχος τους ήταν να βελτιώσουν τρεις κανόνες κλινικής απόφασης για τη διάγνωση ενός SAH σε ασθενείς που παρουσιάζουν κεφαλαλγία που κορυφώθηκε σε μία ώρα και οι οποίοι ήταν προσεκτικοί και πλήρως προσανατολισμένοι όταν έφθασαν στο ER.

Η νέα μελέτη είναι μια προοπτική, μελετών κεντρικής κοόρτης 2.131 ατόμων με οξεία κεφαλαλγία που ήρθαν σε πανεπιστημιακό ραντεβού. Οι ασθενείς όχι μόνο έπρεπε να είναι πλήρως προειδοποιητικοί και προσανατολισμένοι όταν έφτασαν στο ER, δεν θα μπορούσαν να έχουν υποστεί τραύμα στο κεφάλι κατά τις προηγούμενες επτά ημέρες και η εμφάνιση του πονοκέφαλου δεν θα μπορούσε να υπερβαίνει τις 14 ημέρες. Οι ασθενείς δεν ήταν κατάλληλοι εάν είχαν ιστορικό επαναλαμβανόμενων, παρόμοιων πονοκεφάλων ή μεταφέρθηκαν στο νοσοκομείο με επιβεβαιωμένο SAH, μεταξύ άλλων εξαιρέσεων. Οι ιατροί έκτακτης ανάγκης ολοκλήρωσαν τις φόρμες για 19 κλινικές μεταβλητές μετά την εξέταση των ασθενών.

Σε αυτή τη νέα μελέτη, η SAH καθορίστηκε με τρία κριτήρια:

• Η αξονική τομογραφία δείχνει αιμορραγία στην υπαραχνοειδή περιοχή
• Ξανθοχρωμία (κιτρινωπός αποχρωματισμός) εγκεφαλονωτιαίο υγρό
• Ή ερυθρά αιμοσφαίρια στον τελικό σωλήνα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού

Περίπου το 83% των εγγεγραμμένων ασθενών υπέστη CT ανίχνευση, αλλά μόνο το 39% είχε σπονδυλική στήλη. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν τηλεφωνικώς σε ένα μήνα και έξι μήνες για να προσδιορίσουν ότι είχαν υποαραχνοειδή αιμορραγία μετά την επίσκεψη στο ER. Οι ασθενείς συμπεριελήφθησαν επίσης εάν είχαν επανειλημμένα εισαχθεί για ένα SAH ή αρχεία ιατροδικαστών που έδειχναν SAH. Οποιοσδήποτε ασθενής θετικός για την επακόλουθη υποαραχνοειδή αιμορραγία ταξινομήθηκε ως SAH με αρχικές περιπτώσεις εκδήλωσης.

Το καλύτερο νέο μοντέλο που δημιουργήθηκε στη μελέτη (ονομάζεται ο κανόνας του SAH της Ottawa) εντόπισε το 100% των 132 υποθέσεων SAH. Είναι σημαντικό ότι αυτό το μοντέλο δεν έδωσε ψευδείς ισχυρισμοί ότι ένας ασθενής ήταν "φυσιολογικός" όταν είχε πραγματικά SAH, δεν υπήρχαν χαμένες περιπτώσεις. Αυτό που είναι διαφορετικό σχετικά με το νέο κανόνα Ottawa SAH, που παρουσιάζεται παρακάτω, είναι η συμπερίληψη πονοκεφάλου "thunderclap" και "περιορισμένης κάμψης του λαιμού κατά την εξέταση". Το μοντέλο περιελάμβανε και τις τέσσερις κλινικές μεταβλητές για έναν από τους κανόνες που ελέγχθηκαν: ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών, πόνος στο αυχένα ή δυσκαμψία, μάρτυρες απώλειας συνείδησης και εμφάνιση κεφαλαλγίας κατά την άσκηση.

Λεπτομέρειες σχετικά με τον Κανόνα

• του Υποταρνοειδούς Αιμορραγίας της Οτάβας (SAH)
• Για ασθενείς με προειδοποίηση ηλικίας άνω των 15 ετών με νέο, σοβαρό, μη τραυματικό πονοκέφαλο (χωρίς σωματική βλάβη) (3 ή περισσότερα επεισόδια κατά τη διάρκεια των 6 μηνών ή περισσότερο) Διερευνήστε εάν υπάρχει μία ή περισσότερες από αυτές τις μεταβλητές υψηλού κινδύνου:

Πάνω από 40 χρόνια

1. Πόνος στον αυχένα ή δυσκαμψία
2. Μείωση απώλειας συνείδησης
3. Πονοκέφαλος κατά την άσκηση
4. Πονοκέφαλος " του νέου κανόνα για τη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου
5. Όχι μόνο θα μπορούσε να βοηθήσει τους γιατρούς ER να διαγνώσουν σωστά όλες τις περιπτώσεις SAH, ο εκλεπτυσμένος κανόνας Ottawa SAH θα μπορούσε να μειώσει τον αριθμό των περιττών τομογραφιών CT και των σπονδυλικών στροφών και να βρει ακόμα το 100% . Η σπονδυλική στήλη, αν δεν γίνει σωστά, μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς θετικό εύρημα - δηλαδή, το αίμα από την ίδια τη διαδικασία θα μπορούσε να οδηγήσει σε σφάλμα στο αποτέλεσμα, γεγονός που θα μπορούσε να οδηγήσει σε περιττές διαδικασίες (για παράδειγμα, παρακολούθηση της αγγειογραφίας των αγγείων εγκεφάλου).
6. Στην πραγματικότητα, οι συγγραφείς εκτιμούν ότι η χρήση του κανόνα Ottawa SAH θα είχε ως αποτέλεσμα το 86% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε διαγνωστικές εξετάσεις. Η κατώτατη γραμμή είναι ότι ο κανόνας της Ottawa SAH πιθανότατα δεν θα αντικαταστήσει τη χρήση της CT ανάλυσης, αλλά ο κανόνας μπορεί να παράσχει μια εναλλακτική λύση στις ρυθμίσεις όπου το CT-LP δεν μπορεί να εφαρμοστεί άμεσα

Θα είναι αυτή η λύση για τα πολυάσχολα ERs, και μπορεί να εφαρμοστεί στην κλινική πρακτική;

Είναι απίθανο να αλλάξει κλινική πρακτική αυτή τη στιγμή. Είναι ένας πολύ δύσκολος τομέας κλινικής πρακτικής, δεδομένης της σοβαρότητας της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας. Γενικά, ένας κανόνας πρέπει να είναι πολύ ακριβής όσον αφορά την ανίχνευση αληθινών περιπτώσεων (δηλαδή, πρέπει να είναι μια ευαίσθητη δοκιμή, η οποία είναι ο κανόνας του ΟΑΤΑ της Οτάβα), αλλά η δοκιμασία που αντικαθιστά ο κανόνας πρέπει να είναι αναποτελεσματική, επικίνδυνη ή δυσκίνητη. Στην περίπτωση της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, η CT δεν είναι καμία από αυτές. Επιπλέον, το αναθεωρημένο SAH Οττάβα εξακολουθεί να απαιτεί από τους ιατρούς να έχουν καλές διαγνωστικές δεξιότητες για να διαπιστώσουν ότι ο ασθενής που παρουσιάζει πληροί όλα τα αρχικά κριτήρια ένταξης. Και οι γιατροί πρέπει να φροντίσουν να χρησιμοποιήσουν τον κανόνα της Ottawa SAH σε ασθενείς που πραγματικά ταιριάζουν με τα κριτήρια συμπερίληψης και αποκλεισμού της μελέτης.

Τι μπορείτε να κάνετε εάν έχετε αιφνίδιο ξεκίνημα Πονοκέφαλος

Τι είναι σημαντικό για τους ασθενείς και την οικογένειά τους (9)> Οι ασθενείς με αιφνίδια έναρξη (δευτερόλεπτα έως λεπτά) κεφαλαλγία που κορυφώνεται σε ένταση (συχνά περιγράφεται ως "ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής του ασθενούς") πρέπει να σημειώσουν την ώρα που αρχίζει η κεφαλαλγία και να καλέσουν αμέσως 911 • Υπάρχουν αποτελεσματικά πρωτόκολλα και θεραπείες από ό, τι μπορεί να περιορίσει τις βλάβες από ένα SAH εάν εφαρμοστεί νωρίς

Όπως δήλωσε η Αμερικανική Εταιρεία Stroke Association, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να θεραπευθεί και να χτυπηθεί.

Η Donna K. Arnett, Ph.D. Καθηγητής και Πρόεδρος, Επιδημιολογία, Πανεπιστήμιο Αλαμπάμα στο Μπέρμιγχαμ και Άμεσος Προηγούμενος Πρόεδρος της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας